虽然DRG/DIP支付方式改革，并不是要求医院来挣钱或者赔钱，但是对于医院来说，实际上管理比以前要难得多。

　　健康界：近年来，医保制度改革持续深化，尤其是医保支付方式改革正在加快推进。在齐鲁医院，DRG的实施情况如何？它对医院运营产生了哪些影响？

　　姜子霞：齐鲁医院的DRG支付方式运行还是非常顺利的。全国DRG/DIP开始实施是在2020年，齐鲁医院是第二批试点医院之一。

　　DRG打包付费，是从病案首页转（化）到医保结算清单，通过大数据来提取医保打包付费，实际上它是一个支付标准。如果病案写的不完善，漏掉一些诊断或者是临床的一些治疗，那么它对打包付费的回款就会产生很大的影响。

　　医院在实施（DRG支付）的前三个月是亏损的，当时情况很复杂，因为时值疫情，再加上以前对于病历的书写等各方面都有疏忽的地方。

　　我给大家举一个例子，手术组外科在检查的时候发现同一组医生记录的两个患者的病情基本上是一致的，但是病案书写的程度不一样。比方说，有一组病例，医生把主诊断写成是二级手术的，次诊断都是空白；在出院诊断方面，另一组填写的特别完整，把三级诊断放在主诊断上，其他的次诊断有三级诊断，也有二级诊断，大概是五个诊断全部都填全，手术时间是2小时10分，没有填全的那个手术时间是2小时50分钟。但是在医保局进行打包付费、提取病案首页的时候，把这个写的不全的定在1.50的权重组边，填全的这个定在2.03的权重组里。

　　大家想想，同样的病例，因为病例书写不完善，权重就少了0.5多。权重乘以费率，就等于医保局给医院返回的收入，这一项就影响了约6000块钱。

　　从2022年1月全面推行DRG支付以来，医院在病案首页的检查督导方面下了很大的功夫，尤其是诊断编码的质量，它是决定DRG支付的重要基础之一。

　　主要是从这个基础来抓，到后期采取的一些措施包括科主任约谈。如果从病历中发现不合格、不规范的书写，会找科室进行谈判，然后让他们自己去总结问题出在哪里，这样的话就把该收的收入收回来，而且治疗路径还不会改变，基本上按照这个标准来进行。

　　齐鲁医院DRG支付方式改革以来，在省内应该是取得效果最突出的，而且管理也比较规范，有专人专属来负责，定期审核。在医保结算清单这个环节，每个月都在加大人力来进行审核，这样既保证临床的、医务的国考指标，同时也保证了医保的收入。因为医务和医保在DRG权重方面有百分之十几的不大一致的地方，所以在这个环节当中全部进行调整，这样可以把漏掉的一些诊断或者损失收回来，为医院增加了合理的收入。

　　健康界：在DRG实施过程中，医院面临哪些挑战？齐鲁医院是如何应对这些挑战的？

　　姜子霞：以前按项目付费的时候，有可能花多少钱，医保局就会拨款给医院多少钱，但是现在的支付方式改革彻底颠覆了传统，它要求从病例当中要收入。

　　虽然DRG/DIP支付方式改革，并不是要求医院来挣钱或者赔钱，但是对于医院来说，实际上管理比以前要难得多，因为我们收的病人比其他医院要重一些，肯定在各方面的花费要高于其他医院，所以说怎么管理，怎么能尽量的不让医院亏损太多，这就是医保配合医务管理的一个最大难题。

　　一是编码和分组的问题。DRG的基础，是病案首页的准确性和完整性，这对于编码和分组的质量是至关重要的。在操作过程中医生填写的不准确或者遗漏，以及编码人员对疾病和手术的认知差异，都可能导致编码和分组的不准确。

　　第二是医疗技术发展问题。新的治疗方法、新的手术方法等都可能对原有的DRG分组造成一些影响，使得一些病例的分组变得不准确了，这也需要及时地进行分析和调整，以及和医保局进行谈判。

　　第三是沟通问题。DRG改革涉及到医院、患者、医保等等多方面的利益，它需要各方面都要沟通到位，明确各自的职责和权限，如果沟通不畅，有可能就会导致误解，甚至是矛盾。

　　再就是管理的压力。DRG的实施需要医院进行精细化的管理，包括病例的入组、费用的控制、质量的保证等等，这都需要医院投入大量的人力和物力，同时也需要医院具备高效的管理和协调能力。

　　针对这些挑战，齐鲁医院采取了一系列的应对措施。首先，根据病情的严重程度制定差异化管理策略，更准确地来反映实际成本。DRG支付的第二年，2022年初，在各种场合我都提，要做DRG全成本测算。

　　其次是医院优化资源的配置，确保患者获得了优质的医疗服务，这一环节我一再强调DRG有可能下一步要实行病种的预决算。山东大学齐鲁医院的血液科在全国是前十，也是重点学科，但DRG下，目前它的三个病区都是赔钱的。我在最开始就研究血液科，一直到现在，认为它即使节约到最大程度，降低成本到最大程度，它还是赔的极悦官方正版官网。

　　那怎么办呢？那就要对这个学科进行细致的分析。它的哪些亚专科还要继续保留，有利于学科的进步和发展，即使赔钱，我也要保留它；哪一部分的病人可以适当地降低一点成本，节约一些费用，这一部分占多大的比例；还有一部分可以转到其他医院来进行。医院血液科终究是国家临床重点专科，它要向前、向上，还有发展的空间。

　　医院还强调信息化建设为DRG实施提供了技术保障。信息是医保管理的支架，这几年确实是在这方面下了很大的功夫，在保证正常医疗质量的前提下，医保必须通过调病历、审病历、检查、诊断以及特病单议、极高极低的比例来和临床科主任进行谈判，和医保局进行谈判，争取比方说新技术的支付，这样才能得到医院的正常的、正能量的发展，实现由项目付费向价值付费的转化。

　　健康界：控制药耗一直是新医改的重点，DRG支付方式下，医院耗材管理面临哪些改变？DRG支付制度对于医生选择高质量耗材是否有影响？

　　姜子霞：齐鲁医院一直是本着以病人的治疗质量安全为主，而不是用耗材的高低来定治疗方案，不是根据费用来选择耗材。2022年度三级公立医院“国考”排名，山东大学齐鲁医院第一次进到全国前五，很多“国考”指标都前进了，它和耗材的使用实际上是一个矛盾体。

　　内科的病人有可能用耗材少一些，而且便宜，而外科尤其越是四级手术指标的，它的耗材越是要求的高一些，尤其是一些高难度手术、创新手术，都给医院提出了挑战。

　　齐鲁医院在降耗之前要召开耗材委员会进行讨论，这些病种是否必须用进口的耗材，或者是否必须用集采产品？医院遵循的原则是，就是先用集采（耗材），后用其他耗材，在没有集采的情况下才能用其他产品，但是有一些特殊、高难病例，院长会组织专委会进行讨论，是否来使用高质量的耗材来完成一些高难手术。

　　医院不去干预医生在疑难危重手术中选择耗材的需求，如果说医生认为这个手术比方说止血的，或者是高级的、脑外科的、心脏外科的对一些缝线有要求，不会对他们进行具体的干涉，他们认为这个病人确实是需要这种线，需要这种耗材，那么他们就用。如果确实超支，医院评判以后认为他们是合理的，那就不会对他们进行任何干涉，所以说主动权完全掌握在临床医生的手里。

　　医院近几年来，在医保和医务共同的努力下，耗占比同比有所降低。为什么这么说呢？因为原来的手术量和手术比例要低于现在，那么用一些消耗指标来对比的话，就发现同级下，药品和耗材的指数应该下降了5%～7%。这就是从总体来说，降耗还是起到了一定的降低成本的作用。

　　健康界：低值耗材种类多、品规复杂、数量不可控。DRG支付下，怎样才能做好低值耗材管控？请您介绍齐鲁医院的经验。

　　姜子霞：低值耗材用量大，范围广，在DRG实施之前，一般是医务处和供应处来共同管理低值耗材。自从实行DRG和DIP付费以后，医保也参与来管理，因为耗材决定了成本，医院因此引进了第三方的耗材管理公司来进行二级库的管理。

　　以前有可能有些科室不是很重视这一方面，尤其在使用过程当中。医院以前也提过多次对耗材的管理，但是都没有实际推进。实行DRG以后，在推进二级库过程当中，医院一把手在各种会上多次强调，限制二级库开发的（截止）时间。

　　目前医院已经全部在使用二级库的低值耗材，管理效果确实是比以前有很大的提高，也节约了很多耗材，同时在核算管理方面也提供了一些便捷的路径。

　　比方说，以前没有二级库管理的时候，有可能出现用A厂家的注射器，但是在收费的时候有可能登记的是B厂家的，因为价格都是一样的，而且量、大小都是一样的，所以就会产生溢库。

　　怎么来避免这些？医院建议医务人员尽量地成盒扫码，然后到病区来使用，使完再领第二家（产品），再扫第二家（产品）的码，这样基本上能减少溢库存量，对耗材也起到了精细化管理的作用。

　　健康界：齐鲁医院是如何做好规范诊疗路径管理的？针对个别医院出现该用的药品耗材未用、该提供的服务未提供的现象，请谈谈您的看法。

　　姜子霞：这个问题确实有可能存在，尤其在DRG实施的前期，有很多医院盲目地追求DRG的结余，有的比方说为了结余，该做的检查不给做了，尤其是内科打包值超了，就不给患者开抽血（单）了，有可能自己科室的一些治疗还可以保留，其他科室的一些检查就不再给产生费用了。这样的话，对于患者来说，尤其是多病集中到一个患者身上来说，是很不公平的。

　　我前段时间就听到其他医院的一个例子，一个红斑狼疮患者，还伴随着其他的几个问题，实际上有些都是并发症，但是哪一个科室都不收留他，为什么？谁收都会超过他的打包值。如果没有一个治病的追求，如果没有一个病区收留治疗，你说这个人怎么办？所以说这不是过度医疗了，而是医疗不足，这种现象一定不能出现，我们还是要追求给百姓真正的看病。

　　实际上，国家进行DRG/DIP的目的是规范临床路径，规范基金的合理使用，以达到百姓减少负担的最佳效果。实际上，这个患者的每一种病都不是很重，但是结合在一起肯定费用会很高，那怎么办？争取和医保局进行谈判，再给他申请一个单病单议。类似的患者在齐鲁医院是很多很多的，但是没有一例推诿。

　　齐鲁医院规范路径以临床大夫的诊治为标准，然后通过病案质量的督导检查。临床医生要做的，一是病案的书写，二是诊断的书写，三是医嘱要全。

　　不管是稽核还是飞检，都要求医嘱、病案、报告、收费四位一体，在这个方面，我把医院彩超的报告模板给改了。当时其他地方有查到心脏彩超的一些打包付费不合理的情况，我就调研、反复讨论，找各科室进行谈判，对医院所有的彩超报告进行了规范。后来，上级在这方面再检查的时候，没有出现一例比方说捆绑收费或者不合理收费、过度收费的病例。

　　医院制定了一系列流程和措施来规范哪些耗材是可用的，实际上从计划到采购到使用，到后期的抽查，必须是有计划来进行的。医院在准备2024年度的一些计划，包括如何配合国家的集采，包括在政府平台上采购哪些，包括在发展优势学科方面用哪些耗材等等，由临床科室的大夫申请，科主任签字，支部书记签字等提前上报。然后根据他们上报的这些材料和数据进行联合审批，包括医务处、供应处、医保办，然后到计财部，再到供应处。

　　现在有正常的采购，还有临采，临采目前来说确实量也不少，那么怎么来控制？临采就是根据手术计划，临床大夫列出来耗材需求，包括型号，先从政府平台调出价格范围，然后再到医保、医务审核，包括分管院长签字等等，最后供应处再进行采购。在耗材使用完，在病历当中体现，那高值一点的都有编码来体现，低值一点的要扫码，这一部分必须要一对一的进行采购和使用。

　　健康界：国家医保局2023年发布的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》提及，国家将逐步制定全国统一的医保目录。在您看来，这一政策将带来哪些影响？

　　姜子霞：实际上这个应该影响不大，为什么？因为大家在使用这些耗材或者药品的时候，基本上是有一个同向性的，除非有个别的可能不一致，但是国家目录应该大于省级目录。

　　实际上，在患者使用方面，应该是不受影响。有可能对于企业有影响，比方说，原来某企业在省一级目录范围之内，可能很难能进去这次国家目录。对患者来说，应该是有同一类的或者替代的目录在使用。对于医院来说，总体来说应该是不会受多大影响，有可能就增加了目录的更换。对国家政策来说，我认为同价高质还是应该占优势的。

　　再一个，确实要保证数据质量。目录就是门槛，如果能保证在门槛里边用得很好的话，企业肯定应该有信心能进目录。如果企业产品质量达不到，即使进来目录了，医院不喜欢用或者是价格偏高，大家也无法承受。

　　姜子霞：随着国家政策的推进，齐鲁医院医保落地实施的步伐跟的也比较紧。在各项惠民政策的执行方面，齐鲁医院在山东省基本上是满分，前期实行的绩效考核服务评价，和医保信息化考核评价，这两个基本上都是以我们的管理思路为基础来设计的。从打分评价的结果来看，基本上山东省医保局没有扣齐鲁医院的分，这是我感到非常欣慰的，下一年度我将在这方面工作做的更加精细化。

　　再就是信息化推进方面，我还有一点卡脖，物价和住院的审核还要精细一点。再就是支付方式，现在融合支付已经实现了，那么在国家平台层面的信用支付方面，医保局已经跟我联系过，要在齐鲁医院做试点，使百姓可以做到先看病后付费。

　　我认为，只要平台接通，齐鲁医院用一个月的时间就可以打造完成，而且不会影响其他的支付。齐鲁医院的融合支付是真正的全部都能做到的，使用非常便捷，每一例的病人支付过程不用一分钟，住院结算也基本上是半分钟就能解决。

　　“国考”指标把满意度放在重要的位置上，齐鲁医院以前门诊的满意度较低，今年满分，医保的智慧便民服务在这个过程当中起了决定性的作用。

　　以前齐鲁医院到处都是人头，都是排队，从进大厅根本看不到收费窗口的模样；现在走到大厅，全部都没有人员堆积的现象。每次走到这，我都觉得特别欣慰，这三年多来，从取消人工排队挂号，取消人工排队审核，取消人工排队收费这三个环节，再加上临床和医技科室的精准预约，彻底地解决了患者来回往返排队的现象。

　　二是四级手术指标。医院重点收治疑难危重病人，这是必须遵守的底线。其他一些比较常见的病，或者是适合在二级、一级医院治的，就下转。今年齐鲁医院CMI值排在全国第三。

　　医保DRG实施以后，病案质量有了很大的改观。再就是极力推进日间手术，积极配合医务开展预住院，缩短住院日，基本上这些指标和医保确实是分不开的。